קליניקת מומחים לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי

שאלון

קליניקת מומחים לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי

שאלון

תאריך הפנייה

שם פרטי

שם משפחה

שם הילד

אימייל

מספר טלפון

כתובת מגורים

זכר/נקבה

זכר נקבה אחר

גיל

עבור ילדים ונוער- ציינו כיתה נוכחית וכיתה בשנה הבאה ובית ספר

מהי סיבת הפניה לטיפול הקבוצתי? נא פרט/י

לאיזו קליניקה את/ה מעוניינ/ת להגיע?

לחיפה לרמת ישי אפשרי גם לחיפה וגם לרמת ישי

נא ציינו שעות וימים בהם הינכם זמינים לטיפול בקבוצה:

הערות

בואו נדבר על זה

חיפה - מרכז הכרמל // רמת ישי

צרו איתנו קשר עוד היום

להרשמה לטיפול במרכז סי בי טי סניף חיפה או רמת ישי
יש למלא פרטים כאן:

טופס פנייה | מבוגרים

מלאו את טופס הפניה לתיאום טיפול ונחזור בהקדם:

שם פרטי

שם משפחה

אימייל

מס' ת.ז.

טלפון נייד

תאריך לידה

מגדר

כתובת מגורים

סוג טיפול מבוקש

מקום מועדף לטיפול

סיבת הפניה לטיפול

מתי נוח לך להגיע?

הערות נוספות

הסכמה לתנאי ההתקשרות

בסימון אישור התקנון אני מאשר.ת כי קראתי את תנאי ההתקשרות עם מרכז סי.בי.טי .וכי תנאים אלה יחייבו אותי בכל השירותים שאקבל ממרכז סי.בי.טי .

טופס פנייה | ילדים

מלאו את טופס הפניה לתיאום טיפול ונחזור בהקדם:

שמות ההורים (שם ומשפחה)

טלפון של אחד ההורים

ת.ז של אחד ההורים

אימייל

שם פרטי של הילד/ה

שם משפחה של הילד

מספר ת.ז של הילד/ה

מגדר

ציינו שם בית ספר ובאיזו כיתה

מה תאריך הלידה של הילד/ה שלך?

מקום מגורים

סוג טיפול מבוקש

סיבת הפניה לטיפול

מקום מועדף לטיפול

מתי נוח לך להגיע?

הערות נוספות

הסכמה לתנאי ההתקשרות

בסימון אישור התקנון אני מאשר.ת כי קראתי את תנאי ההתקשרות עם מרכז סי.בי.טי .וכי תנאים אלה יחייבו אותי בכל השירותים שאקבל ממרכז סי.בי.טי .

© כל הזכויות שמורות 2025

יעוץ אסטרטגי שירי קידר Shiferon