קליניקת מומחים לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי

שאלון

קליניקת מומחים לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי

שאלון

תאריך הפנייה

שם פרטי

שם משפחה

שם הילד

אימייל

מספר טלפון

כתובת מגורים

זכר/נקבה

זכר נקבה אחר

גיל

עבור ילדים ונוער- ציינו כיתה נוכחית וכיתה בשנה הבאה ובית ספר

מהי סיבת הפניה לטיפול הקבוצתי? נא פרט/י

לאיזו קליניקה את/ה מעוניינ/ת להגיע?

לחיפה לרמת ישי אפשרי גם לחיפה וגם לרמת ישי

נא ציינו שעות וימים בהם הינכם זמינים לטיפול בקבוצה:

הערות

בואו נדבר על זה

חיפה - מרכז הכרמל // רמת ישי

צרו איתנו קשר עוד היום