טופס פניה לקבוצות ילדים, נוער ומבוגרים - מרכז CBT חיפה ורמת ישי תודה על פנייתכם,קראו בעיון ולאחר מכן מלאו את טופס הפניה לתיאום טיפול קבוצתי:1. במרכז CBT ישנן קבוצות לילדים, נוער ומבוגרים. ישנה קליניקה בחיפה וישנה קליניקה ברמת ישי.2. בטופס הבא הנכם מבקשים למלא את כלל ההיגדים בפירוט מירבי על מנת שנוכל לתת לכם מענה עבור סוג הקבוצה הרלוונטי וזמינותה.3. קבוצות עבור ילדים ונוער- מרבית הקבוצות נפתחות בתחילת שנת הלימודים. עם זאת, ישנן קבוצות אשר נפתחות בחופש הגדול/לפניו.4. עלויות: מחירי הקבוצות נעים בין 180-250 ש"ח לפגישה, כתלות בסוג הקבוצה וכמות המשתתפים בה.לאחר מילוי הטופס, יחזרו אליכם מהמשרד או מנחה הקבוצה הרלוונטית ויתנו פרטים רלוונטיים כולל מחירים, ימי פעילות הקבוצה ויענו על כל שאלותיכם. תאריך: שם פרטי: (במידה ומדובר בפניה עבור ילדים ונוער ציינו את שם ההורה) שם משפחה: (במידה ומדובר בפניה עבור ילדים ונוער ציינו את שם ההורה) שם הילד.ה: (מיועד להורים הממלאים עבור ילדיהם) אימייל: טלפון: כתובת: מגדר: זכר נקבה אחר גיל: (* במידה ומדובר בילדים יש לציין את גיל הילד) עבור ילדים ונוער- ציינו כיתה נוכחית וכיתה בשנה הבאה ובית ספר לדוגמה, כיתה ו' עולה לכיתה ז' בבית הספר עירוני X במידה וילדכם בכיתה קטנה- ציינו זאת גם בבקשה מהי סיבת הפניה לטיפול הקבוצתי? נא פרט/י ישנן קבוצות בקליניקה בחיפה או ברמת ישי. לאיזו קליניקה את/ה מעוניינ/ת להגיע? חיפה רמת ישי אפשרי גם בחיפה וגם ברמת ישי נא ציינו שעות וימים בהם הינכם זמינים לטיפול בקבוצה: (לדוגמה, זמינים בימי שלישי מהשעה 14:00 וימי רביעי מהשעה 17:00) במידה והנכם לא זמינים בימים מסויימים או לפני/החל משעה מסויימת ציינו זאת גם תרצו לכתוב לנו משהו נוסף? (לא חובה) צרו איתי קשר