העמוד אינו פעיל

טופס פנייה | מבוגרים

מלאו את טופס הפניה לתיאום טיפול ונחזור בהקדם:

שם פרטי

שם משפחה

אימייל

מס' ת.ז.

טלפון נייד

תאריך לידה

מגדר

כתובת מגורים

סוג טיפול מבוקש

מקום מועדף לטיפול

סיבת הפניה לטיפול

מתי נוח לך להגיע?

הערות נוספות

הסכמה לתנאי ההתקשרות

בסימון אישור התקנון אני מאשר.ת כי קראתי את תנאי ההתקשרות עם מרכז סי.בי.טי .וכי תנאים אלה יחייבו אותי בכל השירותים שאקבל ממרכז סי.בי.טי .

מלאו את טופס הפניה לתיאום טיפול ונחזור בהקדם:

שמות ההורים (שם ומשפחה)

טלפון של אחד ההורים

ת.ז של אחד ההורים

אימייל

שם פרטי של הילד/ה

שם משפחה של הילד

מספר ת.ז של הילד/ה