הסימפטום כתרופה: טיפול בבעיות חרדה בגישה התנהגותית-פרדוקסלית

עפרה מירון-ליכטר

​חולשתה של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית טמון בכוחה העיקרי; השימוש בשיטות מוכחות מחקרית המוגשות למטופל בדרך ישירה, שוויונית ומובנת. אל מול הסבל האנושי סח המטפל למטופל: "הרי לך שיטה טיפולית מוכחת ויעילה מאין כמוה. למד אותה, הבן אותה ופעל לפיה. אני אהיה שם כדי לעזור, להדריך, לעודד ולהסביר. כך תגיע למטרה". מהצד השני של המתרס הטיפולי, מטופלים רבים מתקשים מסיבות שונות להיעזר ב"שכל הישר" והטיפול בהם אינו מתקדם. ניתן לתייגם כ"מתנגדים לטיפול" או כ"חסרי מוטיבציה" אך תיוגים אלו רק עלולים לעמוד בדרכו של הטיפול, להפוך אותו לעקר ואף להביא לסיומו בטרם עת.

המאמר נכתב כדי לעזור למטפלים, הבקיאים בדרכיה של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, להשתמש בה בדרך יצירתית בעזרתה של הפסיכולוגיה הפרדוקסלית. הוא מוקדש לטיפול בבעיות חרדה, החל מפוביות ממוקדות וכלה בחרדת מוות, חרדה חברתית והפחד מפני הפחד. מטרתו היא להציע דרך נוספת, ולא שגרתית, להניע מטופלים להיחשף לחרדה במקום להימנע ממנה. זוהי דרך שאינה עושה שימוש ב-"שכל הישר" אלא מתחכמת לו, ובכך יכולה לעזור בזמנים בהם אין דרך להשתמש בו.

פסיכותרפיה: תורת המשחקים הנפשיים

"הם משחקים משחק. הם משחקים בלא-לשחק-את המשחק…אני חייב לשחק את המשחק, שאינני רואה שאני משחק את המשחק."1

המסגרת החשיבתית של המאמר היא בהתבוננות ביחסים בין בני-אדם כעל משחק בעל כללים. הכללים וההוראות של המשחקים האנושיים הם לרוב בלתי-כתובים ומתגלים כשמישהו חורג מהם, ביודעין או שלא: "התכונה האופיינית היסודית של השיחוק האנושי אינה בכך שהרגשות מדומים, אלא שהם מוסדרים…..המשחק יכול להיות רציני עד אימה"2. בהקשר זה, ניתן לחשוב גם על פסיכותרפיה כעל משחק בעל כללים. משחק מעניין ומורכב בין אדם שעבר הכשרה מקיפה בתחום בריאות הנפש לבין אדם שמשחקי-חייו הסתבכו. המשחק מיועד לעזור למטופל לשפר את חייו ולהגיע למטרותיו. ניתן לכנות את המשחק גם בשם "אומנות הטיפול".

ההכשרה הפורמלית בתחום הפסיכותרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית לא בהכרח מעודדת משחקיות. אמנם קיימים לא מעט פרוטוקולים טיפוליים והרבה שיטות התערבות ברורות וידועות, אך לא תמיד יש זמן ללמד גם איך "לשחק" איתן. מאידך, מטפלים בשיטת הפרדוקס הם מומחים מדרגה ראשונה במשחקיות טיפולית; מומחים במציאת דרכים שונות ומשונות, כולן משחקיות ופתלתלות, לעזור למטופלים לעשות דברים מפחידים, קשים, מאיימים ומורכבים מבלי לעודד אותם לפתח תובנה כלשהי למצבם ומבלי ללחוץ עליהם בשום צורה להשתנות3.

הניסיון להגדיר את מהותה של הפסיכולוגיה הפרדוקסלית נוטה להסתבך. הוגים שונים ניסחו והגדירו אותה בדרכים שונות, חלקן עמומות מדי ומופשטות ("לירוק למרק של המטופל" היא דוגמא לניסיון כזה) וחלקן צרות וקונקרטיות מדי3. חלק מהכותבים הסתבכו בהגדרות לוגיות ומתמטיות4 כל כך מורכבות שרק מעטים הצליחו לרדת לסוף דעתם. לפיכך, לא אתיימר לספק הגדרה רחבה של הפסיכולוגיה הפרדוקסלית כי אם רק הצצה לדרך שבה היא עובדת.

השינוי כתהליך פרדוקסלי

כשאדם סובל מבעיה נפשית ניתן להניח שהוא ניסה כמיטב יכולתו למצוא לה פתרון ולא הצליח. מכאן, כדי לפתור את הבעיה כדאי לעזור לו לעשות משהו שונה ממה שעשה עד כה. משהו שהוא שונה מהותית מכל מה שניסה בעבר4. כלומר, שינוי יהיה בהגדרה משהו שחורג מאוד מדפוסי החשיבה וההתנהגות הרגילים של האדם. הוא לא יהיה אינטואיטיבי, לא "ירגיש נכון" או "יבוא מבפנים" אלא במהותו יחווה כמלאכותי וזר5. לכן, השאיפה להציג את השינוי כדבר מוכר וחביב כמוה כניסיון לעשות דבר והיפוכו. שלא במקרה, השיטות שהוכחו מעל לכל ספק כמוצלחות ביותר הן גם אלו שמכילות שינוי מהותי בעצם תפיסתה והבנתה של הבעיה מנקודת מבטו של המטופל: "…שינוי ממעלה שנייה נראה בדרך כלל מוזר, בלתי-צפוי ובניגוד לשכל-הישר; קיים יסוד מתמיה, פרדוקסלי בתהליך השינוי"4.

תפיסתה של הפסיכולוגיה הפרדוקסלית את תהליך השינוי עצמו שונה מזו של רוב הגישות הפסיכולוגיות. הנחת המוצא שלה היא שאדם אינו זקוק להבנה או תובנה בכדי לחולל שינוי מהותי בחייו: "לא זו בלבד שיכול להיות שינוי מבלי תובנה, אלא שמעטים הם השינויים ההתנהגותיים או החברתיים, המלווים או הנגרמים על ידי תובנה לגבי גלגולי היווצרותם"4. לתפיסתה, בכדי ליצור שינוי האדם זקוק להנחיה התנהגותית משכנעת מספיק שתאפשר לו לעשות שינוי בעזרת פעולה שכלל אינה מבקשת ממנו ישירות להשתנות. הנחייה זו נוטה להיראות הפוכה למטרתו של המטופל אך עוזרת לו להשיגה בדרך עקיפה. היא יכולה להיות מתוארת בקצרה באמצעות הביטוי "הסימפטום כתרופה" (prescribing the symptom)4.

החל משנות ה-60 נפוצו תיאורי-מקרה רבים על היעילות של הטיפול הפרדוקסלי. עם זאת, רוב המטפלים ההתנהגותיים לא התייחסו לכך בגלל היעדרו של מחקר כמותי6. עם חלוף השנים, הלכו והתמעטו המחקרים בהקשר זה. כיום, הכתיבה והעיסוק בפסיכולוגיה הפרדוקסלית בשדה הקוגניטיבי-התנהגותי נדירים מאוד. סביר שיש לכך סיבות רבות, החל מהיעדרו של המחקר הכמותי ועד לטיבה החמקמק והלא אינטואיטיבי של הגישה בכלל. עם זאת, הקסם של גישה זו לא פג, ורמזים לה ניתן עדיין למצוא פה ושם.

הפרדוקס שבפתרון בעיות חרדה

אדם המצוי בחרדה מנסה להירגע. את ניסיונותיו אלו ניתן לחלק לארבעה חלקים:

הימנעויות – כשאדם נמנע מלעשות, לחשוב או להרגיש את שמפחיד אותו7.

התנהגויות-ביטחון – כשאדם נוקט בפעולות כדי להירגע או להרגיש פחות מאוים8. למשל, נקישה על עץ, החזקת כדורי הרגעה בתיק, בקשת אישורים רבים מהסביבה לכך שהכול בסדר.

חשיבה הגיונית – כשאדם לומד לחשוב בצורה הגיונית על פחדיו, כך שיוכל בזמן חרדה לפרש מחדש את המחשבות המאיימות ולנסח לעצמו מחשבות הגיוניות ומבוססות מציאות במקומן9.

הרפיה – ניסיונות להרגיע את עצמו ע"י טכניקות הרפיה שונות10 (נשימות הרפיה, מדיטציה, שימוש בביו-פידבק, כיווצי שרירים וכו').

במסגרת הפרדיגמה הקוגניטיבית-התנהגותית, הימנעויות והתנהגויות-ביטחון נחשבות כדבר "רע". הן מצמצמות את החיים, מובילות לשלל התנהגויות כובלות, ובטווח הארוך מעצימות את החרדה. לעומתן, מחשבות הגיוניות ושיטות הרפיה נחשבות כדבר "טוב". הן אמורות לאפשר חשיבה מציאותית יותר על הפחדים, להרגיע את הגוף ואת הנפש9. עם זאת, לכל הניסיונות הללו ישנו מכנה משותף: השאיפה לרוגע.

הצרה היא שהרוגע עניין חמקמק הוא, והניסיון להגיע אליו הוא עניין מלחיץ בפני עצמו. לכן, במיוחד כשמדובר בחרדות קשות, הניסיון לחשיבה הגיונית או להרפיה גופנית עלול להפוך ל"עוד מאותו הדבר". כלומר, עוד מאותו הניסיון הסיזיפי להיפטר מהחרדה. מחקרית, שיטות אלו לא הוכחו כיעילות11, 12, 13. לעיתים, עצם הניסיון ליישם אותן במצבי חרדה מעלה את החרדה עוד יותר:

The reports of clients with anxiety disorders clearly suggest that their own efforts to control the discomforting symptoms have the effect of further exacerbating every aspect of the fear – cognitive, physiological and behavioral…."fighting one symptom" produces an increase in their perceived severity 13

(ובתרגום חופשי לעברית: ממטופלים ניתן ללמוד שהמאמצים לשלוט בסימפטומים של החרדה מובילים להעצמה של היבטים שונים של הפחד – קוגניטיביים, גופניים והתנהגותיים…. "להילחם בסימפטום של עצמך" מוביל לעלייה בחומרה שלו).

החרדה המתפתחת או המתעצמת מעצם הניסיון להירגע ע"י שיטות הרפיה (כמו נשימות, שימוש בביו-פידבק, מדיטציה וכו') מכונה relaxation-induced anxiety (RIA)14,15 ,היא מתבטאת בחוסר מנוחה גובר, רעד, נשימה שטוחה ועלייה בקצב פעימות הלב. תשומת הלב המחקרית לתופעה זו מועטה, אך היא עולה בעקביות במחקרים לאורך השנים ואף זכתה לכינויים כמו "trying-too-hard syndrome ו-"learned restlessness". היא קשורה קשר הדוק לחרדה מפני החרדה עצמה, לניסיון לשלוט על תופעות גופניות שאינן יכולות להיות באמת בשליטה ולהפיכתן של שיטות ההרפיה להתנהגויות-ביטחון שבטווח הארוך רק מעצימות את החרדה על כל גווניה.

השיטה שהוכחה כיעילה ביותר בטיפול בחרדות היא החשיפה למוקד הפחד באופן מתמשך וללא התנהגויות-ביטחון11,12. עובדה זו ידועה ומוכחת זה מכבר. גם כשהחשיפה נעשית בצורה הדרגתית, וכוללת שלבים ותתי-שלבים, אין בה ניסיון למצוא דרך חדשה/ישנה להירגע אלא לייצר הביטואציה. במילים אחרות, המטרה היא להרגיש את החרדה, מתוך בחירה, וכמה שיותר – יותר טוב.

היכולת האנושית להתרגל (כלומר, לעבור הביטואציה) למצבים מפחידים ידועה ומוכרת מימים ימימה. זוהי יכולת שקיימת כמעט בכל אחד מאתנו. אין צורך לבנות או לחזק אותה. גם לא להבין או להתבונן בה. אנחנו רק צריכים להשתמש בה. אם כך, ההיגיון הבריא מראה שבטיפול בחרדות כל מה שיש לעשות הוא לתת ליכולת הזו את האפשרות להתממש כמה שיותר, בלי להפריע לה.

מלכודת ההרגעה: הטיפול בחשיפה-הדרגתית בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית

ההסבר הפסיכו-חינוכי הוא כנראה "שיטת השיווק" המקובלת והמוכרת ביותר בעולם הקוגניטיבי-התנהגותי, והיחידה שיש לה מקום פורמלי בתוך הפרוטוקולים הטיפוליים. בשיטה זו יש פנייה ישירה אל ההיגיון וההבנה של המטופל מתוך ההנחה לפיה: "אם נסביר לאדם בהיגיון איך הדברים עובדים, הוא יפעל בהיגיון ובהתאם להנחיות". פעמים רבות, זוהי הנחה נכונה. כאמור, לפעמים לא. אחרי הכול, העובדה שאנחנו איננו יצורים רציונאליים אין בה מין החידוש16.

הציפייה לרוגע גורמת לכך שהוא מבושש לבוא: חלק מההסבר הפסיכו-חינוכי הוא ההבטחה שהחרדה סופה לחלוף. לשם כך, החרדה פעמים רבות מתוארת על דרך הדימוי כגל העולה ויורד ככל שהחשיפה מתמשכת. זהו הסבר נכון, מבוסס וידוע שמנסה ללכוד את טבע ההביטואציה במילים פשוטות. מכאן גם חולשתו הגדולה. הידיעה לפיה עוצמת החרדה יורדת ככל שהחשיפה מתמשכת מעוררת ציפייה מובנית לכך שהאירוע המשמח אכן יתרחש במהרה. עם זאת, ידוע כי כמעט כל הדברים הטובים מגיעים דווקא כשלא מצפים להם. כמו שנת לילה טובה17, ככל שמצפים לרגיעה כך היא מבוששת לבוא. בזמנים של חשיפה למוקד הפחד או בזמן התקף חרדה, הציפייה להירגע עלולה להוביל לתוצאות הפוכות. מחשבות כמו "מתי החרדה כבר תיעלם?" או "למה אני לא מצליח להירגע?", "עברה כבר שעה למה אני לא נרגע?", "אולי משהו לא בסדר איתי אם אצלי החרדה לא יורדת?" צפויות להגיע בתכיפות רבה ולהעלות את סף החרדה והתסכול. במילים אחרות, לעיתים הניסיון לפתור את בעיית החרדה בצורה ישירה והגיונית מחריפה את הבעיה, במיוחד אצל מי שרואה את החרדה כדבר "רע" שיש להכחידו ולהעלימו.

הניסיון לקבלה עלול להוביל לתסכול: גם ההסבר הפסיכו-חינוכי המנסה לעזור למטופלים לקבל את החרדה ולא להילחם בה18 סובל מבעיה דומה. הסבר זה יש בו היגיון רב. הוא מנסה להתעלות מעל השאיפה שהחרדה תחלוף ובכך לשחרר את המטופל מהציפייה הבעייתית שכך יהיה. עם זאת, בגישה זו טמונות בעיות אחרות. משפטים עמומים כמו "להיפגש עם החרדה", "לקבל את החרדה" או "להכיל את החרדה" צפויים להשאיר מטופלים רבים מבולבלים או מתוסכלים. ראשית, מבחינה מעשית, לא ברור כיצד ניתן לעשות זאת. זוהי הנחייה עמומה. שנית, מבחינה מהותית, כל כעס או תסכול על קיומה של החרדה עלול להתפרש ככישלון במשימה "לקבל" או "להכיל" את החרדה, וכך עלול להיווצר מצב שבו המטופל כועס על עצמו על כך שהוא כועס על עצמו. כלומר, הניסיון לפתור את בעיית החרדה על ידי הבקשה האוטופית לקבל אותה צפוי גם הוא לסבך את הדברים, בפרט אצל מטופלים קונקרטיים ואובססיביים.

החשיפה בראי ההתרגלות עלולה לייאש: ההנחיה המקובלת להמשיך את החשיפה לאובייקט הפחד עד שהחרדה יורדת/נעלמת עלולה ליצור בעיות. הנחיה זו נופלת באותה מלכודת הרגעה. היא מייצרת אצל המטופל ציפייה שבסופו של דבר עוצמת החרדה תרד. כאמור, גם אם החשיפות הדרגתיות מאוד, עצם הציפייה מהמטופל להגיע לרגיעה בשלב כזה או אחר ולהמשיך הלאה במעלה המדרג עלולה לעכב מאוד את תהליך ההתרגלות. בנוסף, מכיוון שאין לחרדה "זמן שעון" יכול לחלוף זמן רב עד שהתהליך יתרחש. הדבר יכול לקחת דקות ספורות או שעות ארוכות. מכיוון שקשה לבקש מאדם להישאר במצב של חרדה לפרק זמן לא ידוע מדי יום, ההנחיה צפויה לעורר בעיות. כמו כן, ההנחיה אינה לוקחת בחשבון מצבים של חרדה ספונטנית והתקפי חרדה שיכולים להגיע בעוצמה רבה (התקף בחילה לאמטופוב, מפגש חברתי קשה לחרד החברתי, אפשרות של מחלה להיפוכונדר). במצב כזה, אין מדרג ואין שליטה. לכאורה, שוב, כל שנותר לעשות הוא לנסות להירגע/לקבל את החרדה, ניסיונות שעלולים לעלות בתוהו.

הסימפטום כתרופה

ההנחיה הפרדוקסלית למטופל המתמודד עם בעיות חרדה היא דוגמא מצוינת לכוח שיש לפסיכולוגיה הפרדוקסלית לעזור למטפל ולמטופל גם יחד להתחמק מ"מלכודת ההרגעה". ההתערבות הפרדוקסלית בהקשר זה מכונה compliance based strategies 3.

בהתאם להנחיה, המטופל מתבקש להיחשף (בבת אחת או בהדרגה, בהתאם לרצונו) למוקד הפחד תוך שהוא מנסה להרגיש כמה שיותר חרדה ומנסה בכל כוחו לגרום לתוצאה הקטסטרופלית להתרחש. התוצאה היא שסימפטומים של חרדה שעד כה נתפסו כלא רצויים וללא שליטה אמורים להופיע בצורה נשלטת, מודעת ומכוונת ע"י המטופל.

למרות שאין לכך הרבה הוכחות אמפיריות, הניסיון הקליני מראה שהאפשרות לבצע את החשיפה ההתנהגותית בדרך פרדוקסלית יכולה בהחלט לזרז את התהליך ולהוביל לתוצאות מהירות וטובות בהרבה4. ניתן לכנות גישה זו "השאיפה לחרדה". משמעותה פשוטה אך לא אינטואיטיבית. המטופל מודרך להתקרב אל עבר מוקד הפחד שלו באופן הדרגתי (יותר או פחות) כשמטרתו היא להעלות את רמת החרדה שלו כמה שיותר. ככל שהחרדה שלו עולה כך המצב מוגדר ע"י המטפל כטוב יותר. במילותיו של ויקטור פרנקל19: "המקבילה של ההתעלות של האדם מעל עצמו היא ההתרחקות של האדם מעצמו…..הטכניקה הזאת בלוגותרפיה מבוססת על ההשפעה החיובית שלה על המטופל הסובל מפוביה בתנאי שיהיה מוכן לאחל לעצמו את הדבר שממנו הוא פוחד. באופן כזה מוציאים את הרוח מן המפרשים של החרדה…..בניסיון להנחות את המטופל להחליט, ולו לרגעים ספורים, לעשות דווקא את הדבר שממנו הוא פוחד תמיד ולומר לעצמו: "אצא היום מהבית לרחוב, כדי שהשבץ יכה בי"…..כאן הופיעה המשאלה המבריאה במקום הפחד. מובן שאיננו מתייחסים למשאלה כזאת ברצינות ולא רואים אותה כמוחלטת. כוונתנו רק שהמטופל יאמץ אותה אל ליבו, ואז יוכל לצחוק על עצמו בתוך תוכו, וברגע זה ניצחנו במשחק".

מבחינה מעשית, הדרך הפרדוקסלית לטיפול בחרדה זהה כמעט בכל מובן לפרוטוקול ההתנהגותי הבסיסי: המטפל והמטופל בונים יחד מדרג שבו המטופל הולך ונחשף בהדרגה למוקדי הפחד שלו תוך שהוא מבצע פחות ופחות "התנהגויות ביטחון". עם זאת, ההנחיה וההסבר הפסיכו-חינוכיים הינם שונים באופן מהותי. בטיפול ההתנהגותי-פרדוקסלי, יהיה דגש ברור על כך שככל שהחרדה רבה ועצומה יותר המצב טוב יותר. במילים אחרות, שאיפתו של המטופל תהיה להרגיש את הפחד כמה שיותר ואף לייחל להתרחשותן של תוצאות "קטסטרופליות":

"…הנה נבדוק את הדוגמא של האדם הפובי, שאינו מסוגל להיכנס לחנויות מוארות ומלאות אנשים מפחד פן יתעלף או ייחנק……..אדם כזה חש שהוא נתון לחסדי כוחות פנימיים בלתי-ניתנים לשליטה, עד כי ההתגוננות היחידה שלו מפניהם היא הימנעות מוחלטת מן המצב, וקרוב לוודאי גם שימוש תדיר בתרופות הרגעה. אבל הימנעות זו לא רק שאיננה פותרת מאומה, לא רק שהיא מקבעת את המצב שנגדו היא מופעלת, אלא היא הינה הבעיה, וכך נלכד האדם בתוך פרדוקס. אפשר לעזור לו בהוראה של פרדוקס-נגדי, כגון שייאמר לו להיכנס לתוך חנות ולהתעלף בכוונה, בין אם החרדה באותו רגע מכריעה אותו בין אם לאו. כיוון שיהיה עליו להיות מעין יוגי כדי לבצע זאת, אפשר בשלב הבא להורות לו להיכנס אל תוך החנות ולהתהלך בה, אך להיעצר מטר אחד לפני המקום שבו החרדה תוקפת אותו"4.

יתרונותיו של המשחק הפרדוקסלי

תמיד אפשר להצליח

אין דרך להיכשל בטיפול פרדוקסלי. בטווח הקצר, הגישה הפרדוקסלית יוצרת מצב של win-win מכיוון שכל מה שקורה יכול להיות מוגדר כהצלחה טיפולית. אם המטופל נחשף למוקד הפחד שלו וחרד מאוד, הרי שזו הצלחה טיפולית כי מטרת הטיפול היא העלאה ברמת החרדה. לכן, כל התקף חרדה מוגדר כהצלחה טיפולית וכך גם כל סימפטום חרדתי אחר (בחילה, הסמקה, קוצר נשימה וכיוצא בזה). בו זמנית, אם המטופל נחשף למוקד הפחד אך לא מתמלא חשש גם זו הצלחה טיפולית כי משמעות הדבר שאפשר להתקדם במהירות במעלה המדרג ולקוות להרגיש חרדה עצומה בשלבים הבאים.

כל מצב וכל זמן שבהם המטופל מגיע ובפנים נפולות מכריז שהיה "שבוע רע" כי החרדה הייתה קשה ותכופה יותר נתקל במטפל נחוש שמזכיר למטופל שזוהי בדיוק המטרה: להרגיש את החרדה כמה שיותר. בגלל טיבה הלא-אינטואיטיבי של ההכרזה, מטופלים רבים מתקשים בתחילה לזכור זאת. עם זאת, בכל פעם שאמירה כזו נאמרת המטופל נוטה לקבלה בסוג של תסכול וחיוך בו-זמנית.

באותה מידה, כל רגרסיה היא התקדמות. מכיוון שהחרדה מגיעה בגלים, והיא בעלת נטיות קפריזיות, בהחלט צפויים להיות זמנים שבהם מפלס החרדה גואה ועולה ללא סיבה מובנת. התקפי חרדה חוזרים אחרי תקופה של שקט, מעשים שכבר הפכו להיות כמעט שגורים חוזרים לעורר חרדה, מחשבות שלכאורה נעלמו צצות ועולות. מכיוון שהחרדה מפורשת-מחדש כדבר טוב, אין ניסיון בטיפול להבין מדוע היא שבה ועלתה, כי אם לומר אמירה ברורה: שעלייה ברמת החרדה היא סימן ידוע וטוב להתקדמות, והזדמנות מצוינת להעמיק את השינוי. ניתן ואף רצוי להכין את המטופל לכך שהחרדה תחזור דווקא בגלל שהתקדם, ושזאת תהיה הצלחה ומקור לשינוי נוסף.

יתרון זה מגיע לשיאו עם מטופלים מפוחדים מאוד או שאינם מאמינים ביכולתם. להם אפשר לתת משימות קלות עד מאוד הצפויות להעלות את רמת החרדה שלהם במעט מאוד, אך יש להכין אותם לכך שרמת החרדה שלהם אמורה וצריכה לזנק השמימה. במצב כזה, ישנו סיכוי טוב שהמטופל אכן יסכים להיחשף לגורם הפחד, ואף ירגיש תסכול מכך שהחרדה אינה מתעצמת כמצופה.

אין הבטחה שהחרדה תחלוף

כאמור, העדר ההבטחה שהחרדה תחלוף היא בעלת יתרונות רבים. ראשית, היעדרה מפחית (ובמקרים המוצלחים ממש מנטרל) את הציפייה להרגעה. ככל שהציפייה להרגעה יורדת הטיפול צפוי להתקדם מהר יותר. שנית, היעדר הבטחות מצד המטפל עוזר במיוחד מול מטופלים המתקשים לסמוך על המטפל. אם אין הבטחה שהחרדה תחלוף – אין דרך להתאכזב או לכעוס כשהיא מגיעה שוב (והיא תמיד מגיעה שוב).

השינוי הקוגניטיבי מתרחש בעקיפין

השיטה הפרדוקסלית מתאימה ככפפה ליד למטופלים המתקשים להתייחס לחרדה שלהם בענייניות ומפרשים אותה כ"כישלון", "חולשה" או "קטסטרופה". הפרשנות מחדש של החרדה (הידועה גם בכינויה reframing)4 הופכת את תפיסת עולמם זו על ראשה אך בצורה סמויה. אין פה ניסיון גלוי ושקוף לשכנע את המטופל שהחרדה אינה מסוכנת בשום צורה. אחרי הכול, במצבי חרדה קיצוניים, גם ההיגיון מפסיק לתפקד. אלא יש כאן קבלה מוחלטת של תפיסת עולמו של המטופל ובו-זמנית הנחייה ברורה וסמכותית להעצים את הסימפטום עד אין קץ. אם המטופל נתקף בחרדה רק מעצם ההנחיה – זו כבר הצלחה מסחררת!

צמצום מאבקי הכוח עם המטופל

מכיוון שכל חרדה מוגדרת מחדש כהצלחה, אין על מה להיאבק עם המטופל. כל עוד הוא מרגיש חרדה הרי שהוא פועל בהתאם להנחיות. שיטה זו מתאימה מאוד גם למטופלים שחשוב להם לשמור על עצמאותם בטיפול (מחשבות כמו "אני יודע טוב יותר מהמטפל" או "אף אחד לא יוכל באמת להבין ולעזור לי" נפוצות בהקשר זה גם אם אינן נאמרות ישירות). מטופלים אלו יוכלו להיחשף למוקדי הפחד ולומר למטפל שהחרדה כלל לא התגברה ועל כן הטיפול לא מתקדם, וכך כולם יוצאים מרוצים ויכולים להמשיך ולנסות להרגיש חרדה (גם אם לשווא).

מטבע הדברים, מכיוון שזוהי הנחייה לא אינטואיטיבית ופרשנות יוצאת-דופן לחרדה, יש לחזור עליה בכל פגישה טיפולית ולהסבירה בדרכים יצירתיות, ועל כך בהמשך. במיוחד, חשוב לא להזדהות עם חרדתו של המטופל, ולא להיבהל מבהלתו לא משנה עד כמה היא עזה. ברגע שהמטפל נבהל, המשחק נגמר.

הערה: את המשחק הפרדוקסלי הנ"ל יכול לנהל רק מי שיש לו די ידע דיאגנוסטי וטיפולי באמתחתו בכדי להבין למי ומתי המשחק מתאים. מטופלים פסיכוטיים או גבוליים זקוקים למטפל מנוסה ביותר, והנחיה זו אינה מתאימה להם בצורתה זו. מטפלים מתחילים יזדקקו להדרכה צמודה.

דוגמאות והדגמות מעולמות החרדה

התקפי חרדה והפחד למות/להתעלף/להשתגע/לאבד שליטה

במצבים אלו המטופל מתבקש למות, להתעלף או להשתגע – בהתאם לרצונו ושאיפותיו. בספרו "הרופא והנפש" מתאר פרנקל19 טיפולים פרדוקסליים למטופלים שסבלו ממגוון בעיות חרדה. אחד מהם היה במטופלת שסבלה יותר מעשרים שנה מאגורפוביה ומחרדות נוספות והייתה מאושפזת במשך שנים במחלקות פסיכיאטריות. המטפל הנחה את המטופלת "לרצות להתעלף ולהחליט לפחד עד קצה גבול יכולתה". המטופלת הסכימה וטענה "כשאני משתדלת להתעלף, לפחד מאוד, זה פשוט לא הולך לי". בספר מתואר כיצד החלימה, השתחררה וחיה חיים מלאים במשך שנים רבות. בטיפול אחר הונחה המטופל שחשש לקבל התקף לב "לעשות הכול כדי לקבל שלושה התקפי לב קטלניים ביום". בפגישה הבאה הוא צחק והשיב: "דוקטור, אני משתדל מאוד אבל אני לא יכול לעשות זאת". מטופלים אלו ואחרים דיווחו תמיד כיצד הניסיון להתמלא בחרדה ולגרום לאירועים איומים להתרחש גרם לכך שהחרדה פשוט בוששה מלהגיע.

לכאורה, המטפל הסביר עשוי להירתע מתוך מחשבה שרק מטפלים בעלי שיעור קומה כשל פרנקל מסוגלים לבצע טיפול פרדוקסלי. אך למעשה, כל מטפל בעל הכשרה טיפולית רצינית המצויד בגישה סמכותית ובחוש הומור יכול להתאים. כל שנדרש הוא לא התרגש מהחרדה ולהתגבר על הפיתוי העז להרגיע את המטופל. כלומר, ישנה חשיבות רבה לגישה עקבית לאורך הטיפול. כך למשל, בכל פעם שהמטופל מגיע ומדווח על התקף חרדה חשוב לזכור לומר דברים כמו: "זה מצוין! זכרת לנסות למות? התעלפת? טוב, כדאי להמשיך לנסות". כל התבוננות טיפולית על החרדה כעל אירוע שלילי שיש להבין את סיבותיו או לחקור מה עזר לו לחלוף יחזיר את המטופל להתבוננות המקורית שלו על החרדה כעל דבר "רע" שיש להכחידו. כל הבעת אמפתיה-לכאורה על הקושי שחווה המטופל תהווה מעשה לא אמפתי שיגביר את סבלו לאורך זמן. בדיוק כמו אצל פרנקל, המטופלים שנחלו הצלחה רבה, הם אלה שמתלוננים על כך שלא הצליחו להיכנס לחרדה. הם עושים זאת עם חיוך על השפתיים, אף שהעניין רציני לחלוטין!

הפחד להביך את עצמך בציבור (חרדה חברתית)

הפחד מלעג, בוז ודחייה חברתית עלול להיות משתק. את ההנחיה הפרדוקסלית במקרים שכאלה ניתן למצוא בווריאציות שונות אצל כותבים רבים. המטרה ברורה: המטופל מתבקש למצוא דרכים שונות ויצירתיות להביך את עצמו. הוא מתבקש להזיע, להסמיק, לומר שטויות, לפצוח במריבות או להצטייר כאידיוט. הכול בהתאם לחששותיו. הדבר דומה עד מאוד לתרגיל המפורסם של אלברט אליס המכונה "תקיפת הבושה" (shame attack)20 אך ללא המרכיב הקוגניטיבי.

למעשה, יש קשר הדוק בין הנחיה שכזו לבין העצה העממית "פשוט תהיה עצמך". פעמים רבות, מי שסובל מחרדה חברתית מנסה מאוד להשאיר רושם טוב, להישאר בשליטה, להראות ספונטני בצורה מתוכננת, להתנהג בצורה רגועה כשהוא מתוח. מטבע הדברים, ניסיונות אלה צפויים להיכשל. ההבנה האינטואיטיבית (אך הבלתי יעילה) בדבר הצורך "להיות עצמך" מיתרגמת בהקשר זה להנחיה הפרדוקסלית למצוא דרכים (ולו מינוריות ועדינות) להיראות "מוזר", "שונה" או "דביל" מבלי לנסות להסתיר זאת.

הפחד להיכשל בבחינה (חרדת בחינות)

הפחד להיכשל בבחינה משותף להרבה מאוד תלמידים בכל הגילאים. לפעמים, הוא כה עז שהוא הופך להפרעת חרדה של ממש, ומלווה בהימנעויות ובהתנהגויות-ביטחון רבות. במצב כזה, הפרדוקס טמון בשאיפה להצליח בבחינה. במיוחד, בשאיפה העזה להצטיין בה. ככל ששאיפה זו עזה יותר כך צפוי שהחרדה תעלה ותבוא ותנטרל את יכולותיו הקוגניטיביות של הלומד. בשפה קוגניטיבית, ניתן לראות פה "חייביזם" נוקשה ("אני חייב להצליח")5. האפשרות להציב מטרה טיפולית שבה התלמיד ניגש לבחינה ומונחה בבירור ובישירות להיכשל בה נחרצות או לקבל ציון בינוני (שכמוהו ככישלון גמור עבור הפרפקציוניסט המצוי) יכולה להיות טיפולית עד מאוד. במצב כזה, על המטפל להימנע מלנחם את המטופל באמירות כמו: "זה לא נורא" או "שגם 80 זה נהדר" (אמירות שמטרתן להרגיע), כי אם לראות את הציון כמשקף כישלון של ממש ולעודד את המטופל להמשיך לזכות בכישלונות נוספים.

שאלת המוטיבציה: איך משווקים הנחיה פרדוקסלית?

כדי שאדם יסכים באמת להיחשף לדבר ממנו הוא פוחד עליו להתחלק לשתי ישויות פנימיות: הראשונה היא "הישות המפחדת". השנייה היא "הישות המתבוננת" שיודעת שאין דרך להימלט מהפחד. שמסכימה להיחשף אליו ולהרגיש אותו שוב ושוב. כל עוד המטופל שלנו מכיל מינונים מספקים של "הישות המתבוננת" ניתן להניח שדרכו של הטיפול סלולה וכמעט ידועה מראש. כשהמטופל, מסיבה כלשהי, מתקשה להתבונן מהצד בבעיה הוא גם יתקשה מאוד להסכים ולקחת סיכון, גם לא מחושב והדרגתי. אז מתחילה הבעיה והטיפול צפוי להצליח חלקית בלבד, אם בכלל.

מטופלים המכילים כמויות קטנות עד זעירות של "האיש המתבונן" יש רבים. חלקם, אוחזים בחוזקה ב"מחשבות אוטומטיות נוגדות טיפול"21 ("אף אחד לא יבין אותי", "אני מקרה אבוד", "אסור לי להיות בחרדה"). חלקם חרדים עד כדי כך שהיכולות הקוגניטיביות שלהם משותקות. לאחרים יש בעיות וקשיים קוגניטיביים מסוגים שונים. ולכן לא תמיד יכולים המטופל והמטפל לסמוך על יכולת ההתבוננות ההתחלתית של המטופל שתסלול עבורם את הדרך.

אם אין אפשרות להיעזר בתובנה של המטופל, יש צורך למצוא עבורו הסבר מניח את הדעת, הסבר משכנע מספיק בכדי שיסכים לבצע הנחיה שהיא כה מנוגדת לתחושותיו ולמטרותיו. הסבר שכזה נקרא בשפה הפרדוקסלית "פירוש מחדש" (reframing)4. כוונתו היא באפשרות לעזור למטופל להתבונן אחרת במציאות בצורה שתעזור לו להסכים להנחיה הפרדוקסלית. דהיינו, להסכים להיחשף לאובייקט המפחיד תוך שהוא מנסה לגרום לתוצאה הקטסטרופלית להתממש.

פירוש-מחדש לחרדה נעשה תמיד, ובהגדרה, בתוך יחסים טיפוליים, כאשר ישנה ברית טיפולית איתנה עם המטופל. הוא יכול להיעשות בהצלחה רק כאשר הדיאגנוזה של המטופל ברורה, וכאשר המטפל הוא איש מקצוע מוסמך, מקצועי ובעל ניסיון3. זהו ההבדל בין פירוש-מחדש לבין מניפולציה שיווקית. פירוש-מחדש הוא לטובת המטופל, לתועלתו. הוא נעשה בצורה אחראית ומחושבת, תפור למידותיו. הוא עוזר לו לבצע הנחייה התנהגותית המוכחת חד-משמעית כיעילה. במילים אחרות, פירוש-מחדש הוא הדרך של המטפל לתת למטופל נקודת מבט אחרת שתכוון אותו למעשים שיקדמו את בריאותו.

ההבדל בין פירוש-מחדש לבין חשיבה הגיונית הוא עצום. כאשר המטפל מנסה לעזור למטופל להמיר את מחשבותיו החרדתיות במחשבות הגיוניות הוא כאילו מנסה בעדינות לחנך אותו מחדש. הוא אומר לו: "יש מציאות אחת. התבונן בה, הבן אותה. ראה את הדברים בהיגיון. חשוב בצורה מציאותית!". פירוש-מחדש תמיד ועולם ישתמש במילותיו של המטופל. הוא ישתמש בהשקפות, בציפיות, בראיית העולם של המטופל. פירוש מחדש אינו יוצר תובנה ואינו מעודד חשיבה הגיונית. הוא מעודד שינוי בלבד:

"…נסביר למהנדס או לאיש מחשבים את הוראותינו במונחים של שינוי ממנגנוני משוב שלילי לחיובי. עם לקוח, הקושר את בעייתו בהערכה עצמית נמוכה, נסכים שהוא אולי זקוק להענשה עצמית וזוהי דרך מצוינת למילוי צורך זה. לאדם הנוטה לדרך חשיבה של המזרח הרחוק נזכיר את ה"קואנס" האבסורדיים-לכאורה של זן. כלפי מטופל הבא ומאותת "הנה אני בידכם ועכשיו אתם תטפלו בי" ודאי ננקוט עמדה סמכותית ולא ניתן שום הסבר ("הוראות הרופא!). לאדם שנראה כי אין סיכוי רב שישתף פעולה בצורה כלשהי, נקדים את הנחייתנו בהערה, שקיימת דרך פשוטה אולם קצת מוזרה כדי לפתור את הבעיה, אבל אנו כמעט בטוחים שאין הוא האדם אשר יוכל לעשות שימוש בפתרון זה. ובפני טיפוסים כמונו אפילו נישא הרצאה על תורת הקבוצות, תורת הסוגים הלוגיים, שינוי ממעלה ראשונה ושינוי ממעלה שנייה……"4

למי במיוחד מתאימות הנחיות פרדוקסליות?

לא כל המטופלים זקוקים להנחיות פרדוקסליות. עבור רבים, יהיה בהסבר הפסיכו-חינוכי די והותר על מנת להניע אותם לפעולה. מאידך, ישנם מטופלים שעלולים להיפגע מהתערבויות פרדוקסליות, בפרט מטופלים גבוליים, פרה-פסיכוטיים ופוסט-פסיכוטיים. לפיכך, יש להפעיל שיקול דעת בעניין זה. האפשרות להשתמש בהנחיה הפרדוקסלית המתוארת במאמר מתאימה בעיקר במצבים הבאים:

1. הפרעות חרדה עמידות: אנשים שונים נבדלים זה מזה במהירות שבה מתרחשת אצלם הביטואציה לאובייקט הפחד. ישנם מי שהחרדה אצלם נדמית עקשנית יותר, חסינה לחשיפות חוזרות ונשנות. לתופעה זו סיבות רבות שאין זה המקום לפרטן. עבורם, הציפייה שהחרדה תחלוף או תיחלש עלולה להוביל לייאוש, לקושי להיפרד מהתנהגויות בטחון ומהימנעויות מגבילות ולהפסקת הטיפול בטרם עת. האפשרות הפרדוקסלית יכולה למנוע את הירידה במוטיבציה לחשיפות ולעודד נימה של הומור שמאפשרת התבוננות על הדברים מפרספקטיבה אחרת.
2. התקפי פאניקה : מי שסובל מהתקפי פאניקה המופיעים ללא סיבה ברורה ובבת-אחת אינו יכול להתנהל לפי מדרג מסודר ונשלט של חשיפות הדרגתיות. במצבים אלו, בגלל עוצמת החרדה הגבוהה, השאיפה להירגע היא עזה במיוחד. כך גם הפיתוי של המטפל להרגיע. במצבים אלו, קיים יתרון גדול באפשרות להמשיך ולהחזיק בעמדה פרדוקסלית. במצב כזה, ייתכן שיש סיכוי רב יותר לעזור למטופל שלא להתמכר להתנהגויות בטחון ולהמשיך את חייו במלואם ללא קשר לתדירות ההתקפים.
3. קושי במנטליזציה: גדולתה של הגישה הפרדוקסלית היא בכך שהיא אינה נזקקת לכך שהמטופל יפתח תובנה על מנת לעודד שינוי. מטופלים רבים, מסיבות שונות, מתקשים לפתח תובנה למהותה של החרדה. עבורם חלקם, החרדה ממשיכה להיות סימן לסכנה מידית. עבור אחרים, בעיות חרדה בכלל, והתקפי חרדה בפרט, מפורשים ככישלון אישי. האפשרות לפירוש-מחדש קיצוני של החרדה (לא כתופעה שהיא נורמלית אלא כמצב שיש לשאוף אליו) תוך שהוא מגובה בהסבר "שיווקי" התפור בצורה הדוקה למידותיו של המטופל – להשקפת עולמו, דרך חייו, עקרונותיו – יכול לאפשר אפקט טיפולי משמעותי יותר מאשר פנייה לשכל הישר.

נקודה אישית

מהספרים והמאמרים שנכתבו על טיפול פרדוקסלי נעדרת הנימה האישית. המטפלים שהפכו להיות המייצגים של השיטה לא שיתפו את הקוראים בהרגשתם ובחוויה האישית שלהם בתוך הטיפול. נדמה שלפני 40 שנה היה פחות מקובל לפרסם חוויות אישית מהסוג הזה. בעולם שהפך בשנים האחרונות לבמה אינסופית לחוויות האישיות של המתגוררים בו (ומטפלים בו), נותר המטפל הפרדוקסלי בין הצללים.

מבחינתי, הקושי המהותי ביותר ביישום שיטות התערבות פרדוקסליות הוא הבדידות. בניגוד לטיפולים אחרים שיש בהם הרגשה של שותפות וכנות, סוג של אינטימיות נפשית, בטיפולים הפרדוקסליים יש ריחוק. עמדה מתבוננת ומנתחת ופחות רגשית ונוגעת. אני נשארת מול המטופלים במידה כזו או אחרת בלתי מובנת. זהו סוג של מאמץ מתמיד, שדורש ממני לרסן את הצורך שלי בגילוי לב ובקרבה.

לפעמים, יש משהו שמעורר חרדה בסוג כזה של התערבויות. בגלל שהאמירות הן לא אינטואיטיביות לפעמים מתעוררת מחשבה שאין לדעת מה יקרה. שעלול להתרחש אסון. מעבר להקפדה על השאלה מי מתאים לסוג כזה של התערבות, אני נעזרת בידיעה שזו למעשה רק טכניקה מוטיבציונית לטיפול ההתנהגותי המוכר והבטוח. כמו כן, העמדה הפרדוקסלית מבחינתי נעדרת את הסיפוק המיידי שיש בהרגעה הזמנית של המטופל. אני לא נמצאת בעמדה המטפל "הטוב", המרגיע, המבין, ההגיוני. אני לא מספקת קתרזיס רגשי משחרר. לעיתים, המטופל יכול לבכות ולצחוק בו-זמנית (כי יש משהו מגוחך בהנחיות האלה, שכמעט כל מטופל מבין), ולחפש אצלי בכל דרך הרגעה. קשה להתאפק במקרים האלה לא להבטיח לו שיהיה בסדר, שהכול יעבור, שזאת רק חרדה. לפעמים אני נכשלת בלשוני והמטופלים הם תמיד הראשונים ששמחים לבשר לי שהם "הפילו" אותי בפח ההרגעה.

למיטב ניסיוני, במצבי חרדה רבים מטופלים זקוקים למטפל סמכותי, בטוח בעצמו שאינו מפגין ולו שמץ חשש מהחרדה שלהם. שמברך כל התקף חרדה ורואה בו הזדמנות להעמיק את השינוי. שלא מבקש מהמטופל להירגע, להיות הגיוני או מקבל אלא ממריץ את המטופל שלו להמשיך ולהרגיש את אותה החרדה בדיוק בכדי שיוכל להגיע לשינוי. שמסביר את דבריו במילותיו של המטופל, גם אם הן חסרות היגיון כשלעצמן. בעיניי, זוהי אמפתיה אמיתית, גם אם היא ניתנת בסתר ובעקיפין.

ביבליוגרפיה

1. Laing, R. D. (1970). Knots. New York: Pantheon Books.
2. ברן, א'. (1976). משחקיהם של בני אדם, הפסיכולוגיה של יחסי אנוש. הוצאת רשפים.
3. Weeks, G.R & L`Abate, L. (1982). Paradoxical Psychotherapy: Theory and Practice with Individuals, Couples as Families. Brunner/Mazel, N.Y.
4. ואצלאוויק, פ. וינקלנד, ג. ופיש, ר. (1979). שינוי, עקרונות של יצירת בעיות ופתרונן. הוצאת ספרית הפועלים.
5. ברנס, ד. (2000). בוחרים להרגיש טוב. הוצאת פסגות.
6. Ascher, L.M. (1984). Paradox in behavior therapy: some data and some possibilities. Journal of behavior therapy and experimental Psychiatry. Vol 15, (3) pp. 184.
7. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford University Press Stanford, CA.
8. סלקובסקיס, פ.מ (1995). תרפיה קוגניטיבית – עקרונות והדגמות. הוצאת "אח".
9. בק, א. ואמרי, ג. (2009). הפרעות חרדה ובעת: התאוריה והטיפול ההכרני. מכון פסגות.
10. Budzynski T.H., Stoyva J. M and Peffer K.E. (1980). Biofeedback techiques in psychosomatic disorders. Handbook of Behavioral Intervantions. Wiley, New York.
11. מארקס, א. (1990). לחיות עם הפחד. הוצאת זמורה-ביתן.
12. Marks I. (1981) Cure and Care of Neuroses: Theory and Practice of Behavioral Psychotherapy. Wiley, N.Y
13. פואה, ע. ב., נקש, נ. האמברי, א.א. ורוטבאום ב.א. (2014). טיפול בהפרעה פוסט-טראומטית באמצעות חשיפה ממושכת (PE) עיבוד רגשי של חוויות טראומטיות. הוצאת דיונון.
14. Michelson, L., Ascher, L.M (1984). Paradoxical Intention in the treatment of Agoraphobia and other anxiety disorders. Journal of Behavior Thearpy Experiment Psychiarty, 15(3), pp. 215-220.
15. Heide, F.J., Borkovec, T.D. (1984). Relaxation-Induced Anxiety: Mechanisms and Theoretical Implications. Behavior Resreach Therapy, Vol. 22, 1,pp.1-12.
16. אריאלי, ד. (2009). לא רציונלי ולא במקרה. הוצאת מטר.
17. Ascher L.M and Turner R.M (1979). Paradoxical intention and insomnia: an experimental investigation. Behavior research therapy, Vol.18, pp.121-126.
18. Hayes, S.C, Strosahl, K.D, Wilson K.G. (2016). Acceptance and Commitment Therapy. Guilford Press.
19. פרנקל ו. א., (2010). הרופא והנפש: יסודות הלוגותרפיה והאנליזה האקזיסטניצאלית. הוצאת כנרת, זמורה-ביתן.
20. Ellis, A (2001). Overcoming Destructive Beliefs, Feelings and Behaviors. Prometheus Books.
21. Beck, J.S. (2005). Cognitive Therapy for Challenging Problems. Guilford Press.